Ugens fugl er en skade

Den kække bemærkning er tyvstjålet fra min kollega, den navnkundige samfundsforsker Johannes Andersen, som for flere år siden havde en fritidsbeskæftigelse som fodboldtræner for mit hold i den tynde ende af serie 5. Allerede dengang og dét niveau, var skader en hyppig årsag til hovedpine hos en træner, som skulle stille hold til den kommende weekend. Kort efter holdt jeg selv op med at spille fodbold, fordi sporten er for hård ved mine aldrende ben.

Tennis er på mange måder blidere ved kroppen, og forleden spillede jeg double med den fremragende idrætsmand Jørgen Ib Nielsen, som har vundet utallige danmarksmesterskaber i cricket, spillet på AaBs divisionshold i fodbold og nu, i en alder af 81 år, stadig driller de unge på 60 i byens tennisklubber. Jørgen Ib er et godt eksempel på tennis’ potentiale til at aktivere folk i en meget fremskreden alder og holde dem sunde i både krop og sind.

Men skader spiller alligevel en vigtig rolle. Lige efter at have spillet med Jørgen Ib, havde jeg et møde med en af mine jævnaldrende tennismakkere, som er så fortvivlet over sin tennisalbue, der bare ikke vil forsvinde, at han er begyndt at lære sig at spille med venstre hånd. Det er med andre ord tid til en blog om skader, og specielt skader hos tennisspillere.

Hvad er en skade?

Lad mig straks slå fast, at jeg ikke er læge. Jeg arbejder med biomekanik, som er beslægtet med fysiologi, og min tilgang til at skrive om skader er en forståelse for materialer, som kommer via min oprindelige uddannelse som civilingeniør. I disse valgtider flyver det alligevel med halve vinde og udokumenterede påstande, så jeg vover pelsen og forsøger at gøre mig klog på emnet, og vi starter med et eksempel.

Hvis man træder forkert på foden, så kan man få en forstuvning, som i virkeligheden er en delvis overrivning af nogle ledbånd i foden og ankelleddet. Det er ikke så svært at forstå, at den utilsigtede belastning medfører en akut skade. Der er tale om noget materiale, som er blevet ødelagt af en for stor engangsbelastning. I samme kategori finder vi brækkede ben og blå mærker.

Men faktisk er denne type skade den mindst hyppige. Tennisspillere er meget oftere udsatte for mere diffuse problemer som slidgigt, tennisalbuer, ømme skuldre eller skinnebensbetændelse. Den slags opstår ikke pludseligt men kommer snigende og er ofte vanskelige at finde årsag til og dermed svære at slippe af med. Mange oplever, at de holder en laaaaang pause, slipper af med smerterne, begynder at spille igen, og straks er skaden tilbage på sit gamle niveau.
Den slags skader skyldes som de akutte skader en overbelastning, men ikke en enkelt af dem. Det er mange påvirkninger, som efterhånden summer op og bliver til en stor skade. For at forstå mekanismen er vi nødt til først at vide noget om døde materialer og derefter forstå kroppens mekanismer til at sikre sin ligevægt.

Udmattelse

Nej, her taler vi ikke om min fysiske tilstand efter tre hårde sæt single. Vi kan i stedet tænke på et stykke ståltråd, som vi gerne vil have klippet i to dele, men vi har ikke en skævbider ved hånden. I stedet bukker vi tråden flere gange frem og tilbage, og pludseligt bryder den ellers stærke tråd i to dele. Vi har udsat tråden for udmattelse eller metaltræthed. Vores insisterende mange påvirkninger har vundet over trådens ellers overlegne styrke.

Der er forsket meget i udmattelse, for det er et stort problem, når skibe synker, flyvemaskiner styrter, eller broer falder ned om ørerne på os. Hvis man eksperimenterer kontrolleret med materialer, vil man opdage, at de fleste materialer bryder ved en nok så lille belastning, hvis den bare gentages ofte nok. Hver lille belastning tilføjer materialet en mikroskopisk skade, og efterhånden summerer disse skader sig op til store revner, og materialet bryder.

Biologiske væv

Materialerne, som udgør vore kroppe, er ingen undtagelse. De vil også gå i stykker, hvis vi belaster dem ofte nok. Da computere med grafiske styresystemer indtog kontorerne rundt omkring, begyndte de ansatte pludseligt at få musearm. Det er en meget smertefuld tilstand, som kan gøre det næsten umuligt at bruge armen, men den var en gåde for videnskaben, fordi belastningerne ved at bruge en computermus er så små, at de næsten ikke kan måles. Alligevel førte belastningen til alvorlige arbejdsskader hos folk, som brugte hele dagen foran computeren. Musearmen er nært beslægtet med tennisalbuen og nært beslægtet med tidlige udgaver af flyvemaskiner, som pludselig knækkede i to stykker midt i luften, eller synkende skibe på stille hav.

Men biologiske væv har alligevel en fordel i forhold til menneskabte maskiner: De er levende og har iboende mekanismer, som løbende reparerer skaderne og endda kan styrke vævene, hvis de er for svage til deres opgave. Balancen mellem nedbrydning og opbygning kaldes homøostase, og hvis den kan opretholdes, får man ingen tennisalbue eller slidgigt. I længden går det naturligvis ikke, for vi stiller alle træskoene en dag, men i mellemtiden kan lidt viden om homøostase hjælpe os til at have det godt.

Overkompensation

Knogler, muskler, sener, brusk og andre typer væv har nogle celler, som kan skabe nyt væv af samme type, og nogle andre celler, der fungerer som skraldemænd og kan fjerne overflødigt væv. Hvis man tager i træningscenter eller uforberedt på skøjtebanen med børnebørnene, så er der stor risiko for, at man får lidt ondt næste dag i nogle muskler, som man helt havde glemt, at man har. Fænomenet hedder DOMS – Delayed Onset Muscle Soreness – og det er eftervirkningen af den lille skade, som belastningen har skabt i muskulaturen. Skaden svækker musklen, men den får også sat gang i homøostasen, så det skadede væv genopbygges og endda bliver stærkere, end det var. Denne styrkelse kaldes overkompensation eller med et fint ord hypertrofi, og hvis man gentager træningen med en frekvens, som tillader genopbygning ind imellem, så bliver muskler og andre væv gradvist kraftigere og stærkere. Stærkere væv giver mindre relativ belastning, og derfor kan det være rigtigt godt at ruste sig mod skader ved hjælp af styrketræning.

Hvis man omvendt ikke bruger sin krop, så vil skraldemandscellerne langsomt fjerne overflødigt væv, uden at erstatte det med nyt, og så bliver man svagere. Denne proces kaldes atrofi, eller ”use it or lose it,” som amerikanerne siger.

Desværre er systemet ikke perfekt. Noget tyder på, at der er en nedre grænse for dets følsomhed, som tillader små belastninger at passere under radaren, sådan at den nødvendige kompensation ikke bliver sat i gang, og så hober skaden sig op, selvom hver tilført skade er meget lille; det er i hvert fald en af de mulige forklaringer på museskader. Systemet har også en øvre grænse, så hvis man går til styrketræning hver dag og skader sine muskler, så overskrider man kapaciteten for de genopbyggende celler, og der bliver hver dag ødelagt mere væv, end der bliver skabt. På den måde kan man faktisk blive svagere af at styrketræne forkert.

Forskellige typer væv

Man kan lære meget ved at studere anatomi i dens naturlige omgivelser, dvs med fingrene ned i kadaveret i stedet for blot at læse om det. Vi må ikke skære folk i stykker på bloggen, ikke engang svigermødre eller chefer, så jeg har i stedet været i supermarked og indkøbt en kylling, som jeg har tilbudt min måbende kone at tilberede. På billedet nedenfor kan man se, at jeg har blotlagt området omkring et led, og vi kan se forskellige typer væv: kød (som i virkeligheden er muskler), fedt, knogle, den glatte, hvide ledflade og noget bindevæv omkring leddet.

kylling

Lad os starte med muskelvævet, som er det lyserøde kød på billedet. Rose Poultry har venligt drænet det meste af blodet fra kræet, inden de puttede det i en plasticpose, så farven er bleget en del i forhold til den levende kylling, hvor masser af blod bragte ilt og næringsstoffer til musklen, så den kunne arbejde. Den vigtige pointe er, at muskler har blodforsyning. Det samme gælder for den knækkede knogleende, som man også ser på billedet. Både fibersprængninger og knoglebrud vokser sammen i løbet af nogle uger, fordi de får rigelige forsyninger af næringsstoffer fra blodet.

Som man kan se, er ledbånd og bindevæv helt hvide. Disse væv består mest af proteinet kollagen, som er ganske stærkt og sejt. I ledbånd, sener og bindevæv er kollagenet organiseret i lange kæder som i et gummimateriale. Derfor var jeg nødt til at være lidt brutal over for den stakkels kylling for at vride det blotlagte led fra hinanden. Problemet med disse væv er netop, at de er hvide; den hvide farve antyder, at vævene ikke har nogen blodforsyning. De vedligeholdes af levende celler, men disse celler lever kun af de næringsstoffer, der flyder ind i vævene ved naturlig diffusion, og derfor vokser de meget langsomt. Det betyder, at skader repareres over lang tid, og vævene tilpasser sig kun langsomt eventuelle ændringer i belastningerne. Hvis man træder forkert på tennisbanen og får en alvorlig forstuvning af foden, så kan sæsonen meget vel være forbi, for de beskadigede ledbånd vokser ikke sammen igen lige med det første.

Den sidste type væv er det meget glatte lag brusk på overfladen af det kugleformede led. Det kaldes artikulær brusk, fordi dets glathed tillader leddets bevægelse, som med et fint ord hedder artikulation. I et rask led er denne brusk helt glat og fin og har en betydelig tykkelse. Når folk bliver ældre, mindskes tykkelsen, og hvis man lever længe nok, vil brusken slides helt igennem. Her har homøostasen det svært. Hvis denne type brusk overhovedet vokser, så går det helt ekstremt langsomt. De lærde strides om hvorvidt beskadiget artikulær brusk kan vokse sammen igen. Uanset svaret er det sikkert, at det er vigtigt at passe godt på sin brusk.

Den samspilsramte krop

Vi kan forestille os, at livets daglige trummerum byder kroppen på nogenlunde ensartede belastninger, som de forskellige væv har tilpasset sig over lang tid. På et tidspunkt beslutter vi, at nu skal det være slut med den slendrian, og vi køber abonnement til et styrketræningscenter og begynder at løfte jern f.eks. tre gange om ugen. Naturligvis bliver vi dermed stærkere, og det sker næsten med det samme, men de forskellige typer væv bliver ikke bliver stærkere i samme tempo.

Den første styrkelse skyldes neural adaption, og det kræver nok en nærmere forklaring. Når en muskel skal trække sig sammen, sker det som reaktion på elektrisk strøm, der sendes ind i musklen fra nervesystemet. Nervesystemets evne til at generere strøm og sende den ud til en given muskel har som alt andet begrænset kapacitet, og denne kapacitet kan hæves meget hurtigt ved træning. Det er lidt som at få tunet knallerten: Der bliver sendt mere benzin ind i motoren, men ingen af de mekaniske dele er blevet tilsvarende stærkere, så man skal lige være lidt forsigtig, når man drøner derudaf med 80 km/t på sin gamle Puch Maxi.

Den næste styrkelse sker i de blodforsynede væv: Muskler og knogler vokser sig større i løbet af nogle uger. Nu er en stor del af maskinen blevet stærkere, og det bliver rigtigt farligt, for bindevæv og brusk er ikke blevet styrket endnu. Risikoen for at overbelaste de ”hvide” væv og få en skade er derfor vokset betydeligt, og der kan gå mange måneder, før alle væv har tilpasset sig. Man kan sige, at en krop under opbygning er samspilsramt.

Skinnebensbetændelse og tennisalbuer

Det helt klassiske eksempel på ovenstående er motionsløbere, hvoraf en del oplever følgende: De starter med at løbe, bliver hurtigt meget bedre og elsker fornemmelsen af den arbejdende krop, som kan klare mere og mere. Derfor øger de distance, tempo og hyppighed af træningen og begynder at tænke på halvmarathon og den slags masochistiske prøvelser. Og pludselig efter nogle ugers træning får de store smerter i skinnebenet – de har fået skinnebensbetændelse. De holder en lille pause, smerten dæmpes, de løber igen, og smerten er straks tilbage på samme niveau. Efter flere forsøg konkluderer de, at løb ikke er noget for dem og vender tilbage til lænestolen.
Tennis har sine egne dårligdomme af tilsvarende karakter. Tennisalbue er en tilstand i armen, som svarer helt til løbernes skinnebensbetændelse. Der er tale om en overbelastningsskade i sener og muskeltilhæftninger, altså i de hvide, kollagenfyldte væv, som enten ikke har kunnet følge med styrkelsen af de øvrige væv, eller slet og ret er blevet belastet mere, end de kan klare at reparere sig selv. Et andet typisk problem for tennisspillere er skulderen, hvor snigende smerter kan vokse sig så store, at det bliver helt umuligt at spille.

Jeg har en god kollega, som er aktiv i en lokal løbeklub, hvor de har afkodet mønsteret og forstået problemet. Nu bliver de nye medlemmer taget i hånden, der bliver lagt et træningsprogram, og de får strenge ordrer om ikke at øge belastningen hurtigere end programmet tilsiger. Stort set ingen falder fra på grund af skader, og alle får en god oplevelse og styrker deres sundhed varigt.

Når skaden er sket

Man er nødt til at forstå kroppens reaktionsmønster for at kunne gøre noget ved sin skade. Skinnebensbetændelse, seneskedehindebetændelse, tennisalbuer, springerknæ, plantar fasciitis  og den slags elendigheder medfører store smerter, men smerterne stammer sjældent fra skaden selv. Kroppen kan mærke, at homøostasen ikke kan følge med, og den iværksætter som reaktion en tilstand kaldet inflammation. Den fører til væskeophobning i det berørte område og vævene bliver ømme og overfølsomme. Det minder meget om en betændelsestilstand, men der er hverken bakterier eller vira involveret. Kroppen reagerer bare som om der var en infektion.

Smerten har den konstruktive virkning, at det gør ondt at belaste vævene, og derfor holder vi op med det. Det giver homøostasen mulighed for at komme på omgangshøjde med situationen. Men desværre er der andre, langt mere komplicerede og ikke altid konstruktive mekanismer i spil.

For det første kan inflammationen udvikle sig til en slags kropsligt hysteri, hvor den mindste påvirkning kan få hævelse og ømhed til at vende tilbage. Måske skyldes det, at kroppens forsvarsmekanismer bl.a. er indrettet til at bekæmpe infektioner, som nemt kan blusse op igen, så snart forsvarssystemet sænker paraderne. Men når der er tale om inflammation (og ikke betændelse) er der jo netop ingen bakterier eller vira at forsvare sig imod.

For det andet kan smerte det ene sted føre til overbelastning af det andet, fordi man uvilkårligt flytter belastningen til en anden del af kroppen, som endnu ikke har ondt. Dermed får man en ond cirkel af skadesudvikling.
For det tredje tyder nyere forskning på, at inflammationen ikke er lokaliseret til de væv, som har skaden. Den overophedede biokemi på stedet skaber ømhed alle mulige steder i regionen, og med forsøg kan man vise, at patienter med slidgigt i knæet (altså inde i brusklagene) også bliver overfølsomme over for tryk uden på knæet.

Endelig, og her er vi virkelig ude på kanten af nutidens viden om sagen, ser det ud til, at inflammationen, hvis den vedbliver i lang tid, i mangel af en reel fjende kan finde på at angribe patientens egne væv i en autoimmun reaktion og dermed bidrage til yderligere nedbrydning af brusk og andre vigtige dele af kroppens struktur.

På grund af alle disse forhold kan inflammation blive et selvopretholdende problem, som kan være djævelsk svært at slippe af med. Det ved lægerne udmærket, og mine (især mandlige) læsere kan måske genkende følgende ordveksling:

Manden: ”Av, av, av, hvor har jeg ondt i mit ben/min arm/min ryg/min fod. Jeg kan desværre hverken vaske op eller slå græs.”

Konen: ”Så hold dog op med det pylder og gå til lægen. Hvis du ikke selv kan finde ud af at bestille en tid, så gør jeg det for dig på mandag!”

Manden: ”Aargh, det er altid det samme med den læge. Han interesserer sig ikke for problemet. Han giver mig bare nogle smertestillende piller og sender mig hjem igen og håber, at det går over af sig selv. Læger hader jo at døje med syge mennesker.”

Sandsynligvis har de alle ret: Konen har ret i, at det er fornuftigt at søge læge, hvis det gør ondt. Manden har ret i, at han sikkert “bare får nogle piller”, og lægen har ret i, at det kan være en fornuftig behandling. Pillerne, som lægen typisk skriver ud, er smertestillende i forskelligt omfang, men det er ikke hovedformålet med dem. Den slags medicin virker nemlig også anti-inflammatorisk. Den dæmper inflammationen og får hele systemet til at slappe af, så alle de onde cirkler kan blive brudt. De smertestillende piller er derfor ikke kun symptombehandling. De angriber faktisk et reelt problem, nemlig den vedblivende inflammation, som forhindrer organismen i at vende tilbage til sin ligevægtstilstand.

Hvis pillerne ikke virker, så kan næste trin på stigen være at give en indsprøjtning med binyrebarkhormon. Normalt producerer kroppen selv dette stof i tilstrækkelig mængde til at undgå inflammation, udslet og allergi, men i vanskelige tilfælde kan et ekstra skud gøre underværker. Den ansvarlige doktormand gør det bare ikke, før han har prøvet de mildere midler.

Når inflammationen er under kontrol, skal man huske, at den oprindelige årsag til problemet skal adresseres, for ellers får man snart balladen igen.

Biomekanisk behandling

Nu nærmer vi os noget af det, som jeg med en vis ret kan hævde at have forstand på. Som jeg nævnte tidligere, fremkaldes de fleste skader af mange gentagne belastninger, hvoraf nogle ser ud til at passere under radaren uden at igangsætte en reparationsproces i vævene. Det har vist sig, at man kan stimulere denne proces ved at belaste de irriterede væv med nogle få, maksimale belastninger, og det kan i nogle tilfælde rette skaden op helt uden brug af medicin. Men det er naturligvis kontraintuitivt og ofte smertefuldt at gennemføre. Flere nylige studier har vist, at korrekt træning er et af de allerbedste midler til at overkomme skader.

Derfor drejede mit møde med min makker med tennisalbuen sig om overdragelse af et træningsredskab, som jeg selv har haft glæde af, og som har en vis evidens for sin virkning. Det bruges til excentrisk træning, som består af en tvungen strækning af den muskel, extensor digitorum longum, som typisk er problemet i tennisalbuer. Musklen er nemlig stærkest, når den strækkes imod sin vilje, så denne form for træning gør det muligt at belaste den med store kræfter uden at anstrenge sig alt for meget, og det kan altså genoprette homøostase i den ømme muskel.

Til slut vil jeg nævne, at nogle skader er forbundet med uundgåelige dagligdags aktiviteter, som kroppen bare ikke kan holde til mere. Hertil hører f.eks. slidgigt i knæene. Som tidligere nævnt kommer den forsvundne brusk aldrig tilbage, så nok så lang en pause vil ikke igen sætte patienten i stand til at gå uden smerter, og i modsætning til sport, kan man ikke bare holde op med at gå. I sådanne tilfælde er det nødvendigt med noget udefra kommende mekanisk støtte, som kan aflaste de berørte ledflader. Andre muligheder for varig bedring kan være at behandle fejlstilling i leddene eller reducere overvægt. Min gode kollega og samarbejdspartner, Overlæge Ole Simonsen fra Aalborg Universitetshospital, er ekspert i slidgigt og en ildsjæl når det gælder metoder til forbedring af patienternes livskvalitet. På hans hjemmeside kan man finde en video, hvor han pædagogisk forklarer slidgigt, inflammation og virkningen af indlægssåler på en patient. Det kan stærkt anbefales til de læsere, der har hængt på så langt og oven på valgkampen trænger til at lytte til en person, der faktisk har forstand på det, som han taler om. Læg mærke til den store bule på indersiden af patientens knæ. Det er hævelse fra ovenfor omtalte inflammation.

Reklamer

En mening om “Ugens fugl er en skade

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s